反流性食管炎怎样治,须了解反流性食管炎的发生机制 食管下面接连着胃,正常情况下胃内的强酸性液体不会反流到食管,这是由于食管和胃的交界处,存在着“抗反酸屏障”。 反流性食管炎是怎么发生的? 如果抗反酸屏障出了问题,比如食管下括约肌的一过性松弛,或者胃这边的压力太大,如肥胖挤压,胃液就会突破这道屏障向上反流,导致没有抗酸性的食管粘膜没被酸腐蚀破坏。 反流性食管炎怎样治?目前有三种主要方法。 胃酸:用抑制胃酸分泌的药,也要避免刺激胃酸分泌的食物和习惯,比如烟酒、含咖啡因的饮料,辛辣刺激的食物。 抗反酸屏障:可以手术加强屏障,如胃底折叠术。 胃内压力大或体位导致反流:治疗包括减肥、不吃过饱、饭后不要弯腰、避免睡前进食、床头垫高等。促胃动力药促进胃内容物向下流动,也可减少胃内压力。 吃药还是手术?反流性食管炎怎样治?了解这些心中了然 生活方式治疗是基本。比如减肥、戒烟戒酒、抬高床头;避免刺激胃酸分泌的食物如巧克力、很酸的食物或饮料、高脂饮食等。 手术治疗:用于一些药物治疗解决不了的情况,比如食管裂孔疝。 另外对于药物治疗有效,但不愿或不能长期服药的,也可选择手术代替长期服药。 服用抑酸药是主要方式。包括足疗程初始治疗和长期维持治疗。 反流性食管炎怎样治?抑酸药如何选?怎么用? 目前抑酸剂有三类: 1. 以“替丁”命名的H2受体阻滞剂:作用较弱,一般作为拉唑的抑酸效果还不够时的加强补充。 2. 以“拉唑”命名的质子泵抑制剂(PPI):目前主流的抑酸剂,但也存在不少缺点:最主要的就是药效短,疗程长,有些患者效果不佳。 3. 新型抑酸药——钾离子竞争性酸阻断剂(P-CAB),如2019年12月进入国内市场的“伏诺拉生”。 “拉唑”类质子泵抑制剂,由于其半衰期短,仅为1-2小时,所以抑制胃酸分泌维持时间不够,存在夜间酸突破现象,因而食管粘膜愈合较慢,疗程至少为8周。之后用原剂量、减半剂量或隔日一次、按需治疗等方案维持治疗,而复发率较高。 一些患者因体质原因,对拉唑类药物代谢过快,药物进入体内被快速灭活,因而效果不佳。 新一代抑酸药伏诺拉生克服了上述缺点,起效快,第一次服药即可发挥全效(质子泵抑制剂需3-5天发挥全效),药效维持时间长,半衰期长达9小时,发挥昼夜长时间稳定的胃酸抑制作用,可以让食管粘膜得到较快、较充分的愈合,疗程缩短为4周,之后也需根据需要维持治疗,但复发率较低。 临床试验显示,伏诺拉生在日本的Ⅲ期临床试验中,所有参加试验的反流性食管炎患者用药4周达到了96.6%的粘膜愈合率,对于严重级别及拉唑快代谢型的反流性食管炎患者,伏诺拉生治疗的粘膜愈合率高于兰索拉唑。 在维持治疗临床试验中,用药24周后,减半剂量的伏诺拉生的复发率(5.1%)低于减半剂量的兰索拉唑(16.8%)。 反流性食管炎怎样治才能少复发? 首先生活方式治疗要保证; 其次抑酸药的使用在医生指导下按疗程治疗,不要随意服用见效即止,可以选择效果更快而持久的新型抑酸剂伏诺拉生; 另外,进一步检查是否存在药物治疗不佳需要手术的情况,例如食管裂孔疝。 参考文献: 陈旻湖,等.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].中华消化杂志,2014,34(10):649-661. 王辰,王建安主编. 内科学八年制教材第3版,第二章第一节,胃食管反流病,P450-453. 胃食管反流病外科诊疗共识(2019版)[J].中华胃食管反流病电子杂志,2019,6(01):3-9. 何金杰,程能能.钾离子竞争性酸阻断剂——伏诺拉生[J].中国临床药学杂志,2019,28(03):219-222. Ashida K, et al. Randomised clinical trial: a dose-ranging study of vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the treatment of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(6):685-695. Ashida K, et al. Randomised clinical trial: vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the healing of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(2):240-251. Sugano K. Vonoprazan fumarate, a novel potassium-competitive acid blocker, in the management of gastroesophageal reflux disease: safety and clinical evidence to date. Therap Adv Gastroenterol. 2018;11:1756283X17745776. Published 2018 Jan 9. Sakurai Y, et al. Acid-inhibitory effects of vonoprazan 20 mg compared with esomeprazole 20 mg or rabeprazole 10 mg in healthy adult male subjects--a randomised open-label cross-over study. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(6):719-730.
胃食管反流病与幽门螺杆菌 胃食管反流病(GERD)是多因素导致的酸性胃内容物反流至食管引起组织损伤和症状。幽门螺杆菌(H.pylyri)在GERD致病中的作用存在争议。一些研究发现H.pylyri感染与GERD呈负相关,认为H.pylyri是GERD的保护因素之一;相反,另外一些研究认为H.pylyri感染与糜烂性食管炎的发生和严重程度存在相关性。 1.胃食管反流病与幽门螺杆菌 流行病学研究显示,较低的H.pylyri感染率与反流性疾病的高患病率有关,尽管尚未证实二者之间存在因果关系。 2015年10月,世界胃肠病学组织(WGO)发布了GERD指南指出:尽管大多数流行病学研究显示在H.pylyri感染患病率与GERD的出现和严重程度之间存在负相关,但这并不能证明两者存在因果关系。在某些国家H.pylyri感染患病率下降与改善的社会经济条件有关。个人卫生和环境卫生水平的改善降低了H.pylyri传播的可能性。 随着经济条件的改善肥胖患病率,久坐职业病,以及膳食习惯改变,所有这些可能会促进胃食管反流。因此,尽管H.pylyri与GERD患病和严重程度之间呈负相关,这可能反映了这两种疾病独立的、不同因素或因子的不同效果,而非H.pylyri和GERD之间的存在因果关系。应用pH监测的生理学研究显示异常食管酸暴露,不受是否H.pylyri感染的影响。在大多数患者中,H.pylyri状态对GERD 症状严重程度,症状复发性,或者治疗效果没有影响。 2016亚太GERD管理共识(更新版)亦指出:H.pylyri感染率的下降不太可能是GERD患病率增加的主要原因。 2015年WGO发布的GERD指南指出,在很多H.pylyri高患病率国家中,消化性溃疡和癌症持续高于GERD,造成很大的发病率和病死率。在这种情况下,上胃肠道症状诊断和管理的方法必须结合H.pylyri风险评估,同时要意识到区分GERD、消化性溃疡疾病和功能性症状之间重叠的难题在经验性抗反流治疗前要考虑检测-治疗策略,相比进行食管胃十二指肠镜(EGD)检查检测H.pylyri和相关疾病有相对优势。 2.pylyri根除治疗与GERD 一些研究显示,根除H.pylyri可能增加部分患者GERD的风险。对于根除H.pylyri是否会导致GERD产生和恶化,仍存在争议。 2016亚太GERD管理共识(更新版)指出:H.pylyri根除治疗后发生GERD的生物机制依赖于胃炎的分布(高酸或低酸)和GERD倾向人群(食管裂孔疝、食管胃连接的能力和食管酸清除)。 MaastrichtV共识中指出,一些研究显示根除H.pylyri后导致酸分泌增加,这被认为是对本已存在下段食管括约肌松弛患者GERD的不利因素。然而,在大多数人群中,根除H.pylyri与泌酸量的改变没有确切的临床联系,也不能将此作为是否根除 H.pylyri的依据。因此,GERD的存在不应妨碍有根除适应证患者 H.pylyri的根除治疗。 3.GERD患者PPI治疗与H.pylyri感染 H.pylyri胃炎可导致腺体萎缩和肠上皮化生,胃体黏膜萎缩年发病率在H.pylyri阳性和阴性患者中分别为4.7%和0.7%,主要发生在老年中重度胃炎患者中,因此,长期抑酸与H.pylyri胃炎的严重程度增加相关。MaastrichtV共识中提到,在开始应用PPI治疗反流时,一些H.pylyri阳性患者可能会出现突发的、短暂的上腹痛,但这同样也不应该影响治疗决策,这一现象尚需进一步的研究去证实与探究。 综上所述,H.pylyri感染流行病学下降在GERD中的作用存在争议。H.pylyri流行病学的下降与生活条件的改善、居住过拥挤的减少和公共卫生条件的改善有关;另外,H.pylyri相关疾病治疗中H.pylyri的根除导致了H.pylyri感染的地区性下降。 而GERD的发生与多种因素有关,如食管裂孔疝、食管胃连接的能力和食管酸清除能力以及肥胖、吸烟、高脂饮食、久坐职业病等。在GERD存在H.pylyri感染的患者,在长期应用PPI之前应该给予根除 H.pylyri治疗,以减少和预防胃体胃炎及胃癌的发生。
胃食管反流病治疗现状 胃食管反流病(GERD)是一种多因素疾病,病理生理机制复杂,被视为一种可严重影响人们身体健康和生活质量的慢性疾病,近年来在我国的患病率呈逐年上升趋势。在蒙特利尔分类中,食管综合征可进一步细分为症状性综合征(典型反流综合征、反流性胸痛综合征)和食管损伤综合征(反流性食管炎、反流性狭窄、巴特雷食管和食管腺癌。其中,反流性食管炎(RE)可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血,相比于非糜烂性反流病(NERD),被认为是一种更严重的反流病表现,在GERD人群中的发病率约为20%~30%。 随着年龄的增长,RE的严重程度和巴雷特(Barrett)食管的患病率增加。联想到不久前,菲律宾总统杜特尔特被曝患有食管癌,从中我们不难发现,其患病原因实际上与慢性食管酸暴露密切相关。长期食管酸暴露可导致食管的解剖和结构改变,从良性病变(消化道狭窄:源于RE愈合所产生的胶原沉积和纤维化)到食管癌前病变(Barrett食管炎)再到食管腺癌。由于我国人口基数庞大,早期即针对RE进行有效的治疗及管理具有现实的必要性。 01患者需求不断展现,PPI抑酸不足逐渐显露 经过几十年众多医学前辈们的辛勤努力, GERD的内外科治疗水平均已取得长足发展。在这一历程中,新技术、新药品发挥了不可替代的作用。其中,抑酸治疗可谓是GERD治疗中“浓墨重彩”的一笔,尤其成为RE治疗中的重要措施。 质子泵抑制剂(PPI)因具有较强的抑酸作用,成为治疗RE的首选药物,相较于最早的抑酸药物H2受体拮抗剂(H2RA),PPI的抑酸效果显著提高。但是传统PPI仍存在局限性: ①PPI为前体药物且酸性条件下不稳定,需餐前半小时服用;②半衰期短,无法持久抑酸,需3~5天才能达到稳定抑酸效果,不能解决夜间酸分泌的问题;③只能与活化的H+/K+-ATP酶结合;④RE黏膜愈合率不达标;⑤停药后复发率较高;⑥由于其代谢受到CYP2C19基因多态性的影响,导致治疗药效个体差异大。 02抑酸疗效评价的指标——胃内pH及pH持续时间 反流相关症状严重影响RE患者的健康和生活质量,因此,国内外指南一致推荐:促进黏膜愈合,尽早缓解症状是RE患者的首要治疗目标[8]。 多项研究已经证实,24h胃内pH 4 HTR(PH>4持续时间所占比例)是RE黏膜愈合率良好的预测因素,且与RE患者初始治疗夜间症状控制情况显著相关。胃内pH 4 HTR越高,RE患者黏膜愈合和夜间症状控制情况越好。 根据数据模型推算,24h胃内pH 4 HTR≥90%,4周后24h pH 4 HTR≥75%,8周后,愈合率预计达100%[11]。然而,多项研究表明,不同PPI QD多次给药后,24h胃内pH4 HTR均未能达到75%,仍有未被满足的需求。 03倾听需求,打破局限 1患者希望尽快达到黏膜愈合,实现食管黏膜完全愈合能否强效持久抑酸,从而达到黏膜愈合的治疗目标,是RE患者十分关注的问题,特别是对于洛杉矶分级(LA)C级或D级、症状比较重的患者。RE黏膜损伤若长期不愈合,可发展成食管癌的癌前病变,Barrett食管(图1)。众所周知,Barrett食管被认为是食管腺癌的主要癌前病变,大部分的食管腺癌发生在Barrett食管的基础上。“上医治未病”,我国人口基数庞大,如果可以有效治疗RE,那么对于早期遏制食管腺癌的发生将具有重要的意义。 伏诺拉生作为目前国内唯一获批上市的P-CAB,在治疗RE患者时,首剂全效,24h强效持久抑酸pH 4 HTR高达95%;加速黏膜愈合,缩短RE治疗疗程至4周;第1天即可显著改善患者症状,持续控制夜间症状,且具有显著的药物经济学优势。随着药物可及性的不断扩大,期待更多中国RE患者能用上更好的抑酸药物。
胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。根据内镜下的表现分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎、Barrett食管三种类型。其中50%-70%的胃食管反流病表现为非糜烂性反流病。 本病的发生是多种因素导致食管抗反流防御机制下降、食管黏膜屏障完整性破坏、胃十二指肠内容物反流对食管黏膜刺激的结果。烧心和反流是本病最常见和典型的症状,常在餐后1小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重,部分患者可在夜间入睡时发生;非典型症状可见胸痛、吞咽困难或胸骨后异物感;食管外症状可表现为咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘等疾病。糜烂性食管炎可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血,Barrett食管可发展为食管腺癌。 胃食管反流病可发生于任何年龄的人群,成人发病率随年龄增长而升高。国内外资料显示本病的高位因素包括年龄增加、男性、白种人、吸烟、体重指数增加、过度饮酒、NSAIDs或抗胆碱能能药物的使用、体力劳动、社会因素、心身疾病、家族史等。由于反流性食管炎的特点是慢性反复出现症状,因此其治疗目的为:①控制症状,治愈食管炎;②防治并发症;③减少复发。治疗措施包括内科(非药物治疗、药物治疗)和外科(手术治疗)两部分。今天我们主要介绍一下非药物治疗的方法。 生活习惯的改变是治疗基础 1.戒烟限酒 食管下端括约肌功能降低及一过性食管括约肌松弛是本病的发病机制。烟草中含尼古丁,可降低食管下端括约肌压力,使其处于松弛状态,加重反流;酒的主要成分为乙醇,不仅能刺激胃酸分泌,还能使食管下端括约肌松弛,也是引起胃食管反流的原因之一。故患者当忌烟、限酒! 2.减肥 肥胖者应减轻体重,因为过度肥胖易造成腹腔压力增高,可加重胃液反流,特别是平卧位更为明显,故应积极减轻体重以改善反流症状。 3.尽量减少增加腹内压的活动 餐后保持直立,避免负重、过度弯腰,不穿紧身衣裤、不扎紧腰带等,以免增加腹压诱发反流。 4.床头宜抬高10-20cm 就寝时床头宜抬高10-20cm,因为站立时借重力作用,胃液很少反流。睡眠时床头要抬高,以增强食管的清除力,加快胃的排空,这是简单而有效的方法。其次,当避免餐后立即卧床和睡前进食,因为餐后下食管括约肌松弛增多,卧位反流增加。 5.合理膳食 1.避免进食高脂肪的食品,关键是减少脂肪的摄入量。因为膳食中的脂肪能够明显刺激胆囊收缩素的分泌,引起食管下端括约肌张力降低,促使胃食管反流的发生。对于反流性食管炎患者来说,在日常饮食中要减少食用肥肉、奶油、全脂牛奶等高脂肪食品,尽量控制每日烹调油在25克之内。烹调方式尽量以煮、炖、汆、烩等清淡为主,少用油煎、炸、炒的方法。 2.增加膳食中的蛋白质,蛋白质可刺激胃泌素分泌,胃泌素增强食管下端括约肌张力,抑制胃食管反流。在饮食中可适当增加蛋白质,例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。 3.饮食要温和、少刺激性,避免引起胃食管下端括约肌的张力降低。尽量避免食用巧克力、咖啡、可可、浓茶,鲜柠檬汁、鲜橘汁等酸性饮料,坚果(包括开心果、瓜子、栗子等)、各种零食、膨化制品,奶油蛋糕以及。这些食物会刺激胃粘膜,增加反流机会。少吃或不吃煎炸食品,如:油条、麻团、炸糕;少食用延缓胃排空的食物,多吃一些清淡、柔软、易消化的食物;胃排空延迟,不但间接的增加了反流的机会,同时患者也会出现腹胀、嗳气等多种不适。如粽子、年糕、元宵等。少食对胃粘膜有明显刺激的食物,这一类食物可以增加胃液分泌,引起胃内的胃酸等主要反流物的量明显增加,也会增加反流的机会。包括浓郁的香料调味品如辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、薄荷等食物。 4.应细嚼慢咽、少量多餐,不宜吃得过饱。七成饱即可,因为饱食易出现一过性下食管括约肌松弛。睡前3小时内勿进食,以减少夜间因食物刺激而导致的胃酸分泌。 此外,使患者正确认识本病,保持心情舒畅,减少精神压力,对于治疗本病至关重要